Klub Gaja formularz zgłoszeniowy

Zgłoszenie do udziału w programie Zaadoptuj rzekę 2016

Dane placówki oświatowej / organizacji / instytucji
nazwa
adres korespondencyjny 
miejscowość    
telefon, fax
e-mail
kod pocztowy
województwo     '
Dane osoby odpowiedzialnej
imię
nazwisko
telefon
e-mail
Dodatkowe informacje
Jaką rzekę lub inny akwen Państwo otaczają lub otoczą opieką
Ilość uczestników w programie (proszę podać liczbę)

Jakie osoby, organizacje, instytucje zaproszą Państwo do udziału w programie
                       
Informacje o planowanych działaniach
                       
W których edycjach brali Państwo udział ?
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015


Oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez
Stowarzyszenie Ekologiczno-Kulturalne Klub Gaja, ul. Nad Wilkówką 24, 43-365 Wilkowice
w celu realizacji programu Zaadoptuj rzekę oraz informowania o działaniach statutowych Klubu Gaja.
Dane te są przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2002 roku Nr 101 poz. 926 z późniejszymi zm.).